1. Đại cương

Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao là bệnh khá thường gặp, xếp hàng thứ 3 sau lao phổi và lao hạch, chiếm 25% đến 37% các trường hợp tràn dịch màng phổi. Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán lao màng phổi luôn cần đặt ra đối với tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết. TDMP có thể là thứ phát sau lao sơ nhiễm nhưng cũng có thể là biểu hiện của lao sơ nhiễm, nghĩa là không có gì nguy hiểm trước mắt, bệnh có thể qua đi nhưng có thể dẫn đến tình trạng bệnh lý trầm trọng trong nhiều năm sau này nếu không được điều trị đúng.

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở tuổi trẻ nhiều hơn, nam nhiều hơn nữ, có thể TDMP đơn thuần hoặc phối hợp với tổn thương lao ở nhu mô phổi. Bệnh cũng hay gặp hơn ở người nhiễm HIV.     

Tiên lượng TDMP do lao nói chung là tốt nếu được điều trị đúng, tuy nhiên cần đề phòng các biến chứng nặng do phát hiện muộn hoặc điều trị không đúng như viêm mủ màng phổi, tràn dịch kết hợp với tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, ổ cặn màng phổi.

2. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định 

2.1.1. Biểu hiện lâm sàng

Khởi bệnh: TDMP do lao có thể biểu hiện như một bệnh cấp tính, trên 30% có triệu chứng trong vòng 1 tuần và trên 60% bệnh biểu hiện giống như một trường hợp viêm phổi do vi khuẩn.

Triệu chứng: đa số các trường hợp có biểu hiện ho, chủ yếu là ho khan xuất hiện khi thay đổi tư thế, đau ngực và sốt, đau ngực thường có trước. Khó thở tăng dần khi có một lượng đáng kể dịch trong màng phổi. Tuy nhiên, một số trường hợp biểu hiện ít cấp tính hơn như đau ngực nhẹ, sốt nhẹ, ho khan, sút cân, mệt mỏi.

Khám lâm sàng tại phổi có hội chứng 3 giảm hoặc 3 mất tùy theo mức độ TDMP, có thể thấy tiếng cọ màng phổi ở giai đoạn khởi đầu hoặc giai đoạn hấp thu gần hết dịch. 

Xquang phổi thẳng và nghiêng, siêu âm màng phổi rất có giá trị cho các trường hợp TDMP khu trú và xác định mức độ dịch.

Chọc hút dịch màng phổi dịch thường màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng mà vẫn có nguyên nhân do lao. 

TDMP do lao có thể là biểu hiện liên quan đến lao sơ nhiễm (ở nhóm tuổi trẻ), đồng thời cũng có thể là bệnh lao thứ phát. Vì vậy, đa số các trường TDMP do lao đều hấp thu kể cả không điều trị hoặc điều trị không đúng, nhưng sẽ quay trở lại với bệnh lao tiến triển trong những năm sau.

TDMP do lao thứ phát thường biểu hiện ở một bên, cùng bên có tổn thương lao phổi kèm theo, có thể thấy được trên phim Xquang ngực. Đó là dấu hiệu xác định tổn thương lao trong nhu mô phổi là lao tiến triển.

Biểu hiện lâm sàng của TDMP do lao ở người nhiễm HIV thường diễn biến trong thời gian dài hơn và ít có đau ngực hơn. Các dấu hiệu toàn thân như ra mồ hội đêm, mệt mỏi, ỉa chảy, gan to, lách to, hạch to xuất hiện nhiều hơn và đặc biệt là dịch màng phổi dễ tìm thấy vi khuẩn lao bằng soi trực tiếp hoặc nuôi cấy, có thể tìm thấy AFB(+) ở 50% số trường hợp với CD4 <100 tế bào trên 1 ml máu.

2.1.2. Cận lâm sàng

Phản ứng Mantoux:  đường kính sẩn cục ≥ 10 mm sau 72 giờ tiêm trong da tuberculin được coi là phản ứng dương tính. Mantoux(+) thấy ở 70-80% các trường hợp TDMP do lao. Ở người nhiễm HIV kích thước này trên 5 mm là dương tính. Nếu kết quả âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán nguyên nhân do lao.  

Xét nghiệm tìm AFB trong đờm và dịch màng phổi, với dịch màng phổi nên làm theo phương pháp ly tâm lắng cặn. Bệnh phẩm có thể gửi làm xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ tìm thấy AFB trong dịch màng phổi bằng phương pháp soi trực tiếp rất thấp chỉ 0-10%.

Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi có nồng độ protein cao trên 50 g/l, LDH cao hơn 200 đơn vị / lít.

Xét nghiệm tế bào trong dịch màng phổi rất có lợi ích cho chẩn đoán, dịch màng phổi do lao thường có rất nhiều tế bào, chủ yếu là tế bào lymphô (>70%). Nếu thành phần bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi trên 10% gợi ý loại trừ nguyên nhân do lao (nếu không có tràn khí màng phổi kèm theo).    

Adenosine deaminase (ADA) dịch màng phổi tăng, điển hình là trên 70 U/L và hiếm khi thấp dưới 40 U/L. (ADA là một loại protein được các tế bào khắp nơi trong cơ thể sản xuất ra và thường liên quan đến việc kích hoạt tế bào lympho. Vi khuẩn lao làm tăng việc kích hoạt sản xuất ADA)

Định lượng Interferon-Gamma dịch màng phổi cho kết quả tăng cao trên 140 pg/ml.  

Phản ứng nhân gen (PCR) tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán, tuy nhiên cần lưu ý đến khả năng dương tính giả.  

Các xét nghiệm sinh hóa khác như glucose, pH, lysozyme dịch màng phổi cũng có thể mang lại thông tin hữu ích, tuy nhiên còn nhiều ý kiến khác nhau.    

Sinh thiết màng phổi: với các trường hợp khó chẩn đoán sinh thiết màng phổi là một kỹ thuật rất cần thiết, kết quả cho thấy các u hạt trong tổ chức màng phổi thành, bệnh phẩm sinh thiết cần được xét nghiệm AFB cũng như nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Nếu xét nghiệm cả tế bào tổ chức học, soi trực tiếp và nuôi cấy sẽ cho kết quả dương tính ít nhất 1 trong ba xét nghiệm là 91%.  

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Tất cả các trường hợp TDMP đều cần xem xét nguyên nhân do lao, Xquang ngực chuẩn và CT, xét nghiệm đờm tìm AFB, tìm các tổn thương phối hợp như hạch ngoại biên, chọc hút dịch màng phổi làm xét nghiệm cận lâm sàng tùy theo điều kiện sẵn có.

Nếu tìm thấy AFB hoặc nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính trong dịch màng phổi thì đó là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TDMP do lao

ADA >70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lympho trên 75% có thể xác định chẩn đoán TDMP do lao.

Nếu ADA từ 40 đến 70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lymphô và bạch cầu trung tính trên 75% cũng có thể chẩn đoán TDMP do lao nếu các biểu hiện lâm sàng, Xquang phù hợp hoặc có thể xem xét soi hoặc sinh thiết màng phổi.

Nếu ADA dưới 40 U/L có thể loại trừ TDMP do lao và có thể áp dụng các kỹ thuật đặc hiệu hơn như soi hoặc sinh thiết màng phổi.

Interferon-Gamma tăng cao trên 140 pg/ml có thể xác định được TDMP do lao với độ nhậy và độ đặc hiệu cao. Tại điểm cắt 149 pg/ml, IFNγ có ý nghĩa chẩn đoán TDMP do lao với độ nhậy là 84,2% và độ đặc hiệu là 96,2 %.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

TDMP ác tính (ung thư màng phổi nguyên phát hoặc di căn): Thường dịch màu đỏ, xét nghiệm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi. ADA, Interferon-Gamma thấp. Chụp Xquang phổi sau khi hút dịch màng phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT), soi phế quản, soi màng phổi sẽ là các kỹ thuật rất có giá trị cho chẩn đoán TDMP ác tính.   

TDMP dịch tiết do nguyên nhân khác như: phản ứng màng phổi của viêm phổi, nhồi máu phổi, áp xe gan (đối với bên phải).

ADA cũng có thể cao trong 2 trường hợp TDMP là mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi trong thấp khớp, tuy nhiên dễ dàng phân biệt dựa vào hình ảnh lâm sàng và tế bào trong dịch màng phổi không phải ưu thế bạch cầu lymphô.

Đối với các nước bệnh lao còn phổ biến như nước ta, TDMP nước vàng chanh, dịch tiết, không xác định được các nguyên nhân nào khác có thể chẩn đoán như là TDMP do lao.  

2.4. Các thể đặc biệt của TDMP do lao

Tràn mủ màng phổi do lao:

Là một biến chứng ít gặp đặc trưng bởi mủ màng phổi có chứa nhiều vi khuẩn lao, khác với biểu hiện cấp tính của viêm mủ màng phổi do vi khuẩn. Các trường hợp này thường có tổn thương từ nhu mô phổi gần màng phổi hoặc các hang lao thông với màng phổi. Mủ màng phổi có thể tự do hoặc khư trú. Tổn thương màng phổi dày dính, vôi hóa, và dày màng xương sườn vùng mủ màng phổi khư trú. Mủ màng phổi do lao có nhiều tế bào lymphô và có tỷ lệ AFB(+) cao.  Điều trị tràn mủ màng phổi do lao cần dẫn lưu màng phổi và xem xét can thiệp nội soi sau khi bắt đầu hóa trị liệu chống lao.

TDMP có thông phế quản do lao

Hiện nay ít gặp vì hóa trị liệu chống lao có hiệu quả. Chỉ còn gặp ở các trường hợp tràn khí tràn dịch màng phổi do lao mà không được điều trị kịp thời và đúng cách, còn gọi là ổ cặn màng phổi do lao. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh mức nước hơi trên phim Xquang ngực hoặc bơm xanh methylene vào màng phổi, bệnh nhân khạc đờm có màu xanh. Thể bệnh này rất nguy hiểm vì: (1) sự liên thông phế quản màng phổi là cầu nối để vi khuẩn xâm nhập vào màng phổi gây ra viêm màng phổi mủ có nhiều khả năng gây nhiễm độc; (2) khi khoang màng phổi có bội nhiễm, nguy cơ viêm phổi do sự xâm nhập các chất nhiễm khuẩn từ màng phổi vào các phế khí quản còn lại; và (3) vi khuẩn lao trong khoang màng phổi có nguy cơ trở nên kháng đa thuốc. Điều trị TDMP có thông phế quản do lao cần bắt đầu bằng hóa trị liệu chống lao đủ mạnh, điều trị kháng sinh phổ rộng phối hợp và dẫn lưu màng phổi điểm thấp của ổ cặn. Phẫu thuật nên đặt ra sau hóa trị liệu đến khi AFB (-).

3. Điều trị

TDMP do lao cần điều trị đúng cách để tránh bệnh lao tiến triển sau này, tránh dày dính màng phổi hay ổ cặn màng phổi.

Chọc hút dịch màng phổi được chỉ định sớm để chẩn đoán và giảm nhẹ triệu chứng, có thể nhắc lại khi có triệu chứng khó thở. Cần chú ý vô trùng và tránh gây tràn khí màng phổi. Nếu không có triệu chứng khó thở, đau ngực đáng kể việc chọc hút thường xuyên đến lúc hết là không cần thiết, cùng với tác dụng của hóa trị liệu dịch màng phổi có thể hấp thu.  

Hóa trị liệu: người bệnh cần được đăng ký điều trị với hệ thống của Chương trình chống lao Quốc gia, phác đồ 2RHZE/4RHE có kiểm soát trực tiếp toàn bộ 6 tháng:

2 tháng tấn công hàng ngày, liều theo cân nặng: Rifampicin 10mg/kg, Isoniazid 5mg/kg, pyrazinamid 25mg/kg và ethambutol 15/kg.

4 tháng duy trì hàng ngày, liều tương tự như trên: Rifampixin, Isoniazid, Ethambutol.

Thuốc uống 1 lần lúc đói (trước bữa ăn 1 giờ hoặc sau bữa ăn 2 giờ)

Cần bổ sung các thuốc bảo vệ gan và cần được theo dõi chặt chẽ đề phòng tác dụng không mong muốn của thuốc.

Ở người bệnh có nhiễm HIV cần điều trị phối hợp với thuốc kháng virus (ARV) và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng cotrimoxazole.   

Tập phục hồi chức năng cần được chỉ định sớm, ngay sau khi thực hiện phác đồ hóa trị liệu bao gồm tập thở căng giãn màng phổi từ bên ngoài và thổi bóng tăng dần để tăng giãn nở phổi từ bên trong.

Corticosteroid có thể có tác dụng làm giảm triệu chứng nhanh và tăng tái hấp thu dịch màng phổi nên có thể dùng trong 2 tuần đầu. Tác dụng phòng ngừa dày dính màng phổi còn không rõ ràng.

Điều trị biến chứng mủ màng phổi hoặc thông phế quản - màng phổi bằng dẫn lưu màng phổi tối thiểu hoặc tối đa, phẫu thuật song song cùng với hóa trị liệu đủ mạnh.

4. Phòng bệnh

Phòng TDMP do lao đó là phòng bệnh lao nói chung. Điều quan trọng là phòng cấp 2 tức là khi có TDMP do lao cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách để phòng bệnh lao tiến triển, phòng các biến chứng và di chứng.

Bs Nguyễn Văn Hải - Khoa Nội 3